新型冠状病毒疫苗接种知情同意书范文

时间:2021-10-13 09:37:33 浏览量:

新. . 型. . 冠. . 状. . 病. . 毒疫. . 苗 接种知情同意书

 【疾病简介】新.型.冠.状.病.毒肺炎是经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后,常见发热、乏力、干咳等临床表现。多数患者预后良好,少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫.情已蔓延至全球,对全球公众健康构成严重威胁。

 【推荐受种者】本次接种的新.型.冠.状.病.毒灭活疫.苗,接种对象为 18 岁及以上新.型.冠.状.病.毒感染高风险人群。对 60 岁及以上人群接种前,需结合老年人健康状况和暴露风险以及疫.苗适用人群等情况,评估接种疫.苗的必要性。

 【接种程序和途径】共接种 2 剂,两剂间隔至少 14 天(以具体疫.苗产品说明书为准)。接种途径是肌肉注射,最佳部位为上臂外侧三角肌。

 【疫.苗】新.型.冠.状.病.毒灭活疫.苗,每次剂量为0.5ml。

 【不良反应】

 接种后可能出现疼痛、红晕、肿胀、硬结、瘙痒等接种部位不良反应;以及头痛、发热、疲劳/乏力、肌肉痛、咳嗽、恶心、头晕、厌食、呕吐等全身反应。以轻度反应为主,一般不需处理。

 以具体疫.苗产品说明书为准。

 【禁忌】根据已开展的临床试验数据,以下人群暂不列入本次接种范围:

 1.对疫.苗中任何成分过敏者; 2.既往发生过疫.苗接种严重过敏反应(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等); 3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期和发热者; 4.妊娠期及哺乳期妇女; 5.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者,有格林巴利综合症病史者; 以具体疫.苗产品说明书为准。

 【注意事项】

 接种后应在接种单位的留观区域留观 30 分钟。

 注射过免疫球蛋白者,应间隔 1 个月以上再接种本疫.苗,以免影响免疫效果。

 到目前为止,任何疫.苗的保护效果都不能达到 100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫.苗本身特性和受种者个人体质有关。若本知情同意书的内容与说明书或使用说明发生冲突的,以说明书或使用说明为准。

 *** 请明确是否存在以下情况 *** 1.年龄<18 岁 是 □ 否□ 2.既往发生过疫.苗接种严重过敏反应(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等)

 是 □ 否□ 3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期和发热 是 □ 否□ 4.妊娠期或哺乳期妇女 是 □ 否□ 5.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者,有格林巴利综合症病史者 是 □ 否□ 6. 1 个月内注射过免疫球蛋白 是 □ 否□

 受种方已阅读并理解上述内容, (同意)接种请在下方签名:

 接种对象姓名(正楷字体):____________ 接种对象签字:____________ 接种对象身份证号:____________________ 产品厂家:____________ 签字日期:____年__月__日

 受种方已阅读并理解上述内容, (不同意)接种请在下方签名:

 接种对象姓名(正楷字体):_______

 接种对象签字:________ 签字日期:__年__月__日

 

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