劳动争议调解申请书（集体申请）
申请人基本情况
申请代表 1
性别
联系电话
申请代表 2
性别
联系电话
申请代表 3
性别
联系电话
合计人数：
确认有效的送达地址及收件人姓名：
是否曾向劳动监察机构投诉：□否；□是 劳动监察机构名称：
被申请人基本情况
名称：
地址：
法定代表人姓名及职务：
联系人姓名及职务：
联系电话：
争议事项与调解请求、事由
请求事项：
事实与理由：
我们自愿向
劳动争议调解委员会申请调解
申请人代表：
申请日期：
年
月
日
申请人基本信息表
序号
姓名
性别
出
生
年
月
户籍
岗位
入职时间
实际
工作至
离
职
原
因
调解请求
备注
拖欠工资
经
济
补
偿 其他请求事项及金额
合计请求金额 时间
金额
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