司法救助申请书
救助申请人:
(写明姓名,性别,出生日期,民族,住址及联系方式,身份证号)。
法定代理人:
(申请人为未成年人、精神病人等无民事行为能力或者限制民事行为能力的,应该写明法定代理人基本情况以及与救助申请人关系)。
我因
( 原审案由 )一案,生活面临急迫困难,现申请司法救助金
元。具体情况如下:
1.
( 生活困难的具体情况及原因 );
2.
( 救助申请人家庭成员及收入状况 ); 本人承诺,以上情况和材料属实;若有虚报或伪造,则按规定接受法律制裁,并退还所领救助金。
此致 省高级人民法院
救助申请人:
(签名并捺印)
年
月
日
注:《司法救助申请书》手 写、打印均可,但应包括以上格式中的主要内容,并包含救助申请人对所述事实及提供材料真实性的承诺。由救助申请人或其法定代理人签字捺印。
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