司安字〔2015〕50号附件

　 安全“样板”验收确认单

　工程名称：

　 编号：

　申请单位

　施工时间

　单位工程名称

　样板名称

　参加验收人员 总包项目部

　分包单位

　 致：

　 公司 我方已按总包项目部《现场安全“样板引路”管理办法》要求完成了

　样板施工内容，请审查确认。

　附件:（样板区域照片，可附页）

　我公司承诺严格按照以上样板标准要求，展开工程施工，对未达到样板要求，返工造成的损失，由我公司承担！

　分包项目经理：

　分包单位（盖章）

　 验收 意见

　项目经理：

　 （盖章）