道路照明、安监杆件防腐检测 方案 表
工程名称
工程地点
建设单位
监理单位
施工单位
设计单位
联系人
联系电话
检测部位 及数量 检测部位名称及桩号 设计 厚度 （μm ）
杆件 数量 （基）
检测 数量 （基）
备注 1. 检测部位名称范例：A# 路路灯杆件 K0+000~K0+800。
。
2. 施工单位进行全数自检，第三方检测抽检频率为 10%, 单位工程检测数量不少于 3 3 基。
3. 本次检测为 □ 验收检测/ / □ 扩大 检测。
确认签章 章 同意该检测方案。
施工单位项目经理（签章）：
年
月
日
同意该检测方案。
总监理工程师（签章）：
年
月
日
同意该检测方案。
建设单位项目负责人（签章）：
年
月
日
项目监督员签收：
日期：
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