第五届“助学筑梦铸人”主题宣传活动报名表

　第五届“助学•筑梦•铸人”主题宣传活动报名表 □征文比赛报名 □视频大赛报名 □音频大赛报名 □宣传画大赛报名 姓

　名

　性

　别

　照片 出生日期

　民

　族

　政治面貌

　邮

　箱

　手

　 机

　QQ 或微信

　报名人身份 □在校学生

　□已毕业学生

　□教师 现就读学校、年级及专业（或就职单位及职业）

　学历 □中职

　□专科（高职）

　□本科

　□研究生 通讯地址

　邮

　编

　银行卡开户行（具体到支行）

　银行卡号

　作品题目

　受资助情况

　作品授权签字 参赛作品必须保证从未公开发表；严禁抄袭，一经发现，即取消参评资格，相关责任由作者本人承担。参赛即视为本人同意本次活动组委会对作品拥有使用权。

　签字：

　注：1、带方框内容为勾选项，请据实在相关选项框内划“√”；其中报名类别选项可多选；

　2、根据自己报名类别，填写相应类别的题目； 3、请如实填写本人银行卡号及相应的银行卡开户行信息，作品获奖时，相应的稿费奖励将直接汇入该卡中。

　4、请如实填写通讯地址、电话、姓名等重要信息，作品获奖时，相应的证书等奖励将直接寄送至改地址。

　5、报名表中全部为必填项。