立项编号：
山西省社会经济统计科学研究立项课题
申 请 书
课题类别（
）
）
课题名称
课题负责人
工作单位
填表日期
山西省统计学会 山西省统计科学研究所
说 明
一、本表用钢笔如实认真填写（可以打印填表）。申请书各项内容要实事求是、逐项填写，字迹清晰、易辨。
二、封面上的“立项编号”申请者不予填写，其它有关栏目由申请人用中文填写。
三、本表用 A4 复印纸，于左侧装订成册，报送两份。
四、课题立项后，承担单位应组织人员进行攻关，在规定的时间内完成课题的研究任务。
五、立项课题因故无法继续实施或需延期，承担单位应及时通知委托单位。
六、立项课题完成后，承担单位应及时向委托单位申请办理项目评审（验收）手续。
七、如无特殊说明，委托方享有对研究成果向有关媒体推荐的权利。
八、山西省社会经济统计科学研究课题委托单位联系人：王建斌，程星星；联系电话：；通讯地址：山西省统计科学研究所；邮编：030002。
一、课题基本情况 课题名称
负责人姓名
性别
民族
出生日期
行政职务
专业职称
研究专长
工作单位
联系方式 固定电话：
手机：
其他：
通讯地址
邮政编码
姓
名 性别 出生年月 专业职称 研究 专长 工作单位 主 要参加者
经费（单位：元）
预计完成时间
二、课题设计论证 1. 申请理由(研究目的、意义及研究成果拟达到的目标)。
2.本课题研究的主要内容、重点和难点分析。
三、课题组负责人和主要成员与本课题相关的研究成果
成果名称 作者 成果形式 出版单位或发表刊物 出版发表时间
四、预期研究成果 序号 完成时间 最终成果名称 成果形式 预计字数 参加人
五、推荐人意见 （项目负责人不具有副高级及以上专业技术职称须填写此表，并加盖推荐人所在单位公章）
第一推荐人基本情况
姓名
工作单位
专业技术职称
研究方向
联系电话
第一推荐人意见
单位公章：
签字：
年
月
日 第二推荐人基本情况
姓名
工作单位
专业技术职称
研究方向
联系电话
第二推荐人意见
单位公章：
签字：
年
月
日 六、项目负责人承诺
我承诺对本人填写的《山西省社会经济统计科学研究立项课题申请书》中各项内容的真实性负责，保证没有知识产权争议。如获得批准立项，我承诺以本申请书为有约束力的协议，遵守《山西省社会经济统计科研课题管理办法》的相关规定，若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。山西省统计学会、山西省统计科学研究所有权使用本申请书的所有数据和资料。
项目负责人签字：
年
月
日
七、经费预算 序号 经费开支科目 经 费 预 算 金额（元）
合
计
其他经费来源
经费管理单位及户名、账号、开户银行、地址、邮编
八、课题负责人所在单位意见
负责人（签章）：
单位（公章）：
年
月
日
九、专家组评审意见
签名：
年
月
日
十、山西省统计学会、山西省统计科学研究所意见
签名：
年
月
日 十一、检查及奖惩记录
签名：
年
月
日
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