果 科 技 成 果 价 评 价 委 托 书
成果名称：
完成单位：
委托评价单位：
（盖章）
委 托 日 期：
评价机构：教育部科技发展中心
受理日期：
经办人：
（签字）
教育部科技发展中心
二〇一八年制
填 填
写
说
明 1. 完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。由两个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。
2. 委托 单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。两个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出委托，各完成单位必须协商一致。
3. 受理日期：指委托单位将本委托书送达评价机构，且评价机构受理之日。由经办人填写并签字。
4. 委托单位情况：
（1）隶属省部：指委托单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。
（2）所在地区：是指委托单位所在的省、自治区、直辖市，地区名称，由委托单位填写。
（3）单位属性：是指成果第一完成单位在“1.大专院校 2.科研单位 3.企业 4.集体个体 5.其他”五类性质中属于哪一类，并在括号中选填相应的数字即可。
（4）联系人：是指委托单位负责人或该项成果的技术负责人。
5. 主要研究人员：由成果完成单位根据研究人员对成果的创造性贡献大小顺序填写。并应得到所有完成单位的认可。
6. 委托 单位意见：由委托单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。
7. 评价机构 意见：由我“中心”填写，由经办人和主管领导签字。
8. 评价 形式：由委托单位填写。
9.我单位不受理涉密类成果评价。
10.委托方和成果完成单位、完成者应当提供真实的技术资料，因提供虚假数据和资料而产生的相关法律责任由数据和资料提供者承担。
基本情况 科技成果（中文）
（限 30 个字符）
研究起始时间
研究终止时间
委托 单位 单位名称
隶属省部
所在地区
单位属性（ ）
1.大专院校 2.科研单位 3.企业 4.集体个体 5.其他 联 系 人
电子邮箱
联系电话
手机
邮政编码
传真
通信地址
任务来源 (
) 1-国家计划 2-省部计划 3-计划外或其他 成果有无密级 (
) 0-无
1-有 密级（ ）1-秘密 2-机密 3-绝密
成果所属专业领域
成果属性（类型）
□技术开发类
□社会公益类
□软科学研究 内
容
简
介 应包括如下内容：
（1）任务来源、背景：国家计划项目应写清计划名称及其编号。其他项目应说明是横向或自选项目。
（2）应用领域和技术原理。
（3）创新及性能指标（写明创新点、主要性能指标）。
（4）与国内外同类技术比较。
（5）成果的创新性、先进性。
（6）作用意义（促进行业科技进步作用、直接经济效益和社会意义）。
（7）推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题和改进意见。
内
容
简
介
技
术
资
料
目
录 （需要注明资料的提供者，提供者应对于资料的真实性和准确性负责）
一、研制报告 二、技术报告 三、查新报告 四、应用报告 五、测试报告 六、经济效益与社会效益分析报告 七、附件材料 1、主要知识产权证明列表（包括专利、软件产品登记和软件著作权）
授权项目名称 知识产权类别 国别 授权号、登记号
2、应用证明列表 序号 描述 出具单位 时间
3、技术评价证明列表 序号 描述 出具单位 时间
xxx 测试报告
查新报告
4、论文列表 序号 描述 刊物/会议名称 时间
5、直接经济效益证明文件列表（近三年）
序号 描述 1 XXX 合同 2 财务证明
主
要
研
制
人
员
名
单 序号 姓名 性
别 出生 年月 技术 职称 文化程度 （学 位）
工作单位 对成果的主要贡献 手机号 电子 邮箱 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
注：主要研制人员超过 15 人可加附页，按照贡献大小顺序严格排序。
本成果第一完成人承诺
本人郑重承诺：
1.本委托书中所填写各栏目内容真实。
2.提供的技术文件和资料真实，技术成果客观存在，有关技术指标科学可靠，本人对成果的真实性负责。
3.成果的知识产权明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的知识产权并无知识产权争议。
4.本表中填写的主要完成人员不存在名次排列异议。
本成果第一完成人：
（签字）
日 期：
委 托 单 位 意 见 我单位已对委托评价的科技成果进行了认真审查，提供的技术文件和资料真实，技术成果客观存在，有关技术指标科学可靠，提供的各项报告、证明真实有效。本单位对成果的真实性负责，成果的知识产权明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的知识产权。
本委托书中完成单位、完成人排序，已经协商一致，没有异议。
评价要求：对所提供成果进行评价形成咨询意见。
我单位委托教育部科技发展中心对本项成果进行评价。
主管领导：
（盖章）日 期：
评 价 机 构 意 见
主管领导：
（盖章）
日 期：
□ 函审评价
评价证书编号 教技发（评价）
〔
〕
号
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