XX申请表

　XX 申请表 年

　 月

　 日 姓名

　性别

　出生年月

　照片 家庭详细住址

　联系电话

　家庭年收入

　家庭人口数

　是否享受低保

　所在学校及班级

　班主任

　联系电话

　家庭成员 姓名 年龄 主要经济来源 患有何种病痛或残疾

　当地合作 机构意见

　年

　 月

　日

　 盖章