西北大学家庭经济困难学生认定申请表

　西北大学家庭经济困难学生认定申请表

　（ — 学年）

　 学生基本信息 姓 名

　性别

　出生日期 年 月 日 民族

　 身份证号

　政治 面貌

　 入学前户口

　□城镇 □农村 院 （系）

　 专业

　 学 号

　生源省份

　年级

　家庭人口数

　家庭通讯地址

　邮政编码

　 家庭成员情况

　姓名

　年龄 与本人 关系

　工作（学习）单位

　职业 年收入 （元）

　健康 状况

　 家庭经济信息情况填报

　家庭人均年收入（元）：

　； 家庭欠债金额（元）：

　；欠债原因：

　；

　□建档立卡贫困家庭子女；□城镇/农村低保户子女；□特困救助供养户；□孤残学生；

　□烈士子女或优抚对象子女；□因公牺牲的警察、消防人员等人群的子女；

　□学生本人残疾；学生本人残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾； □困难(重度)残疾人家庭子女；□单亲家庭子女；□父母丧失劳动能力或劳动能力弱；

　□直系亲属有大病患者；

　□家庭遭受突发变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：

　；

　学生陈述申请认定理由

　 不少于 200 字。

　 学生声明

　学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：

　本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。

　学生签字：

　年 月 日 以下部分由学校据实填写

　 系统核实结果 □建档立卡贫困家庭子女 □低保家庭子女 □特困救助供养户子女 □孤残学生 □困难(重度)残疾人家庭子女 □烈士或优抚对象子女 民主评 议 推荐档 次

　□ 家庭经济特别困难 陈述理 由

　其他（如家庭成员失业情况等）：

　 □ 家庭经济一般困难

　评议小组组长签名：

　年 月 日

　□ 家庭经济不困难

　 认定决定

　 院系意见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。

　□ 不同意评议小组意见。

　调整为 。

　工作组组长签名：

　（加盖院系公章）

　年 月 日

　 学校学生资助管理机构意见

　经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。

　□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为 。

　负责人签名：

　年 月 日 （加盖部门公章）