天津市市政排水道路工程全套资料用表
目录
一、日常用表
联 联
络
单 工程名称
施工单位
起始桩号
部
位
沟槽宽度
工程数量
施工单位签字
年
月
日 甲方签字 年
月
日 监理签字 年
月
日
工 工 程 洽 商 记 录
制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字[2001]315 号 表
号：
通用管表 005
工程名称
施工单位
洽商事项：
建设单位 施工单位 设计单位 监理单位
年
月
日 天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全技术交底
施工企业：
工程名称
工程
项目经理部
交底部门
交底时间 年 年
月
日 交底内容：
交底人
日期
被交底人
日期
被交底人
日期
天津市建设工程施工现场安全保证资料 安全例会记录 施工企业：
公司 工程名称：
会议时间 年
月
日 会议地点
会议内容
参加人数
会议范围
主持人
会议记录 记录人：
日期：
年
月
日
天津市建设安全监督管理站监制
安全交底会议出席人员名单 姓名 部门（职务）
备注
工地会议纪要 承 包 人：
工程名称：
表号：010 监理单位：
编
号：
批准文号：市政局（99）质监字 165 号
时 间：
地 点：
主持人：
参
加
者 监理人员 承包人 其他人
记录整理人：
本次会议纪要共
页 抄送：
监理工程师：
日期：
承 包 人：
日期：
会议纪要
津监理 C4
编号：
工程名称：大港区万全路道路工程 主要议题：监理例会
会议时间：
2008
年
月
日 会议地点：
主持人：
与会单位
建设单位
监理单位
承包单位
纪要：
（本纪要由
单位起草，发出日期
年
月
日 案 案 卷 目 录
编号：TJTN—CX02—RE04 工程名称：
序号 归 档 资 料 明 细 份
数 备
注
填表人：
二、市政工程用表 签 签
证
单 签证号
工程名称
项目内容
内容说明
序号 项目名称 单位 工程量 备注 1
施工单位 建设单位 监理单位 签字（盖章）：
年 月
日 签字（盖章）：
年 月
日 签字（盖章）：
年 月
日 水准基点交接点 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字[2001]315 号
表
号：通用管表 008
工程名称
桩
号
交桩单位
交桩负责人
接桩单位
接桩负责人
监理工程师
交接时间
水准基点测量标志及测量资料交接记录：
附件：
注：附件亦需三方签字 控 控 制 点 交 接 点 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字[2001]315 号
表
号：通用管表 007 工程名称
桩
号
交桩单位
交桩负责人
接桩单位
接桩负责人
监理工程师
交接时间
控制点及测量资料交接记录：
附件：
注：附件亦需三方签字 监表 02 基 基 准 点 复 测 报 验 表 承 包 人：
工程名称：
监理单位：
合 同 号：
致
：
根据合同要求，业已完成
工程基准点复测，清单如下，请予以查验。
承包人：
日期：
基准点编号 基准点位置 复测成果 备注
附件：
监理工程师意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师结论：
总监理工程师：
日期：
监表 03 施 施 工 放 样 报 验 单 承 包 人：
工程名称：
表
号：006 监理单位：
编
号：
批准文号：市政局（99）质监字 165 号
致
：
根据合同要求，也已完成
施工放样工作，清单如下，请予以查验。
承包人：
日期：2005、4、20 桩号或位置 工程或部位名称 放样内容 备注
附件：测量及放样资料 监理工程师意见：
监理工程师结论：
监理工程师：
日期：
中 中
间
计
量
表 承 包 人：
工程名称：
表
号：016 监理单位：
编
号：
批准文号：市政局（99）质监字 165 号 支付项目编号
项
目
名
称
起 始 桩 号
部
位
图
号
中间交工证书号
计量草图几何尺寸：
计量单位
工程数量
计
算
监理工程师
校
核
承 包 人
施工现场质量管理检查记录
开工日期：
年
月
日 工程名称
施工许可证
建设单位
项目负责人
设计单位
项目负责人
监理单位
总监理工程师
施工单位
项 目经理
项目技术负责人
序号 项
目 内
容 1 现场质量管理制度 ①质量例会制度；②三检及交接检制度；③……④…… 2 质量责任制 ①岗位责任制；②设计交底制度；③技术交底制度；④…… 3 主要专业工种操作上岗证 技术员、质检员有证 4 施工图审查情况 审查报告及审查批准书 5 地质勘察资料 / 6 施工组织设计、施工方案几审批 施工组织设计、编制、审批、批准齐全 7 施工技术标准 沥青路面施工技术规范 8 工程质量检验制度 ①有原材料及施工检验制度；②抽测项目的检查计划 9 搅拌站及计量设置 有管理制度及计量设施精度及控制措施 10 现场材料、设备存放与管理 砂、石灰、石料……的管理办法 11 分包方资质与分包单位的管理制度 ∕ 12 其它
检查结论：
现场质量管理制度基本完整 总监理工程师：
（建设单位项目负责人）
年
月
日 隐蔽工程检查验收记录 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字[2001]315 号
表
号：通用管表 010 工程名称
施工单位
隐检部位（分部）
隐检工序（分项）
检 查 情 况
检 查 结 果
施工技术负责人 监理工程师 质检员
注：本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。
年
月
日 测 测
量
复
核
记
录 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字[2001]315 号 第
页共
页
表
号：通用管表 007 工程名称
施工单位
原施测人签字
复核测量人签字
复核部位
日
期
测 量 复 核 情 况 ︵ 草 图 ︶
监理意见
监理工程师 签
字
图 图
纸
会
审
记
录 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字[2001]315 号
表
号：通用管表 003 工程名称
施工单位
图纸会审部位
日
期
会审中发现的问题：
处理情况：
参加会审人签字：
填表人：
年
月
日 技 技
术
交
底
记
录 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字[2001]315 号
表
号：通用管表 004
工程名称
施工单位
分部分项工程名称
交底时间
交底内容：
交底人
参加人
注：含设计和施工方案交底。
记录人：
施 施 工 组 织 设 计 审 批 表 制表机关：天津市市政工程局
批准文号：质监字[2001]315 号
表
号：通用管表 002 工程名称
建设单位
施工单位
监理单位
施工单位审批意见：
签字（公章）
年
月
日 监理工程师审批意见：
签字（公章）
年
月
日 建设单位审批意见：
签字（公章）
年
月
日 注：施工组织设计附后 监表 09 承包人申报表 承 包 人：
工程名称：
表
号：002 监理单位：
编
号：
批准文号：市政局（99）质监字 165 号 致
；
。
申报内容：
。
。
附件：
承包人：
日期：
年
月
日 挖填方路基检验批质量检验记录
制表机关：天津市市政工程局
批准文件：质监[2004]171 号
表
号：道路检验 01
工程名称
分部工程名称
验收部位
施工单位
施工员
项目经理
施工执行标准 名称及编号
质量检验标准规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）
单位验收意见
主控项目 1 路基必须分层填筑、压实、每层厚度应符合设计要求；挖方路基不准超挖 第 5.2.1 条
2 经碾压后的填方或挖方路基，不的有弹软、松散、起皮等现象 第 5.2.2 条
一般项目 3 填筑路基的工业废渣，其稳定性、最大颗粒径应符合设计要求 第 5.2.3 条
4 填土中不得含有腐殖质的淤泥、冻块、垃圾和草根 第 5.2.4 条
5 用于路基填方材料碾压时的含水量不得超过最佳含水量的±2% 第 5.2.5 条
6 每一压实层表面应平整、密实，路拱适宜，排水良好 第 5.2.6 条
7 允 许 偏 差 （%）
路基 顶以 下深 度 （cm）
填方 压实度（重型）
0~80 快速路和主干路≥95
一般道路≥93
80~150 快速路和主干路≥93
一般道路≥90
＞150 快速路和主干路≥90
一般道路≥90
挖方 压实度（重型）
0~30 快速路和主干路≥95
一般道路≥93
施工单位 检查评定结果 项目质量检查员：
年
月
日 监理（建设）
单位验收结论 监理工程师：
（建设单位项目技术负责人）
年
月
日
软土地基处理检验批质量检验记录
制表机关：天津市市政工程局
批准文件：质监[2004]171 号
表
号：道路检验 01
工程名称
分部工程名称
验收部位
施工单位
施工员
项目经理
施工执行标准 名称及编号
质量检验标准规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）
单位验收意见 主控项目 1 灰土处理必须符合设计要求，必须分层回填、夯实，压适度应符合设计要求 第 5.3.1 条
2 土工合成材料的力学性能、铺设方法、锚固长度的应符合设计要求 第 5.3.2 条
3 软基处理的各种桩的桩径、桩位、长度、强度等必须符合设计要求 第 5.3.3 条
一般项目 4 严格控制石灰质量，石灰剂量应符合设计要求 第 5.3.4 条
5 各种桩的水泥标号、用量应付和设计要求 第 5.3.5 条
6 真空预压的砂砾厚度和渗透系数应符合设计要求 第 5.3.6 条
7 抛石挤淤的石料应符合设计要求，不得使用风化片石 第 5.3.7 条
施工单位 检查评定结果 项目质量检查员：
年
月
日 监理（建设）
单位验收结论 监理工程师：
（建设单位项目技术负责人）
年
月
日 监表 08 检验申请批复单 承 包 人：
工程名称：
表
号：009 监理单位：
编
号：
批准文号：市政局（99）质监字 165 号 工程项目
工程地点及桩号
具体部位
检验内容
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理工程师收件日期、时间和签字：
监理工程师结论：
本项目可以/不可以继续进行 质量证明附件：
监理工程师：
日期：
承包人收到日期、时间、签字 监表 16 中间交工证书 承 包 人：
工程名称：
表
号：015 监理单位：
编
号：
批准文号：市政局（99）质监字 165 号 下列工程以完成，申请交验，以便进行下一步的
作业。
工程内容：
桩号
日期和时间
承包人
监理工程师收监日期、时间和签字：
监理工程师评语：
签字：
日期：
检验申请批复单编号：
承包人收件日期、时间和签字：
分项工程质量检查记录
制表机关：天津市市政工程局
批准文件：质监[2004]171 号
表
号：检验 A.0.3
工程名称
分项工程名称
施工单位
项目经理
检验批数量
技术负责人
序号 检验批
施工单位检验评定结果 监理（建设）单位验收意见 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
检查 结论 项目技术负责人：
年
月
日 验收结论 监理工程师：
（建设单位项目技术负责人）
年
月
日
分部工程质量检查记录
制表机关：天津市市政工程局
批准文件：质监[2004]171 号
表
号：检验 A.0.4
工程名称
分部工程名称
施工单位
项目经理
技术部门 负责人
质量部门 负责人
项目技术 负责人
序号 分项名称 检验批数 施工单位检查评定 验收意见 1
2
3
4
5
6
7
8
质量控制资料
安全和功能检验（检测）
外观质量验收
验收单位 分包单位
施工单位
勘察单位
设计单位
监理（建设）单位 验收结论 总监理工程师：
（建设单位项目负责人）
年
月
日
路基回填检验批质量检验记录
制表机关：天津市市政工程局
批准文件：质监[2004]171 号
表
号：道路检验 03
工程名称
分部工程名称
验收部位
施工单位
施工员
项目经理
施工执行标准 名称及编号
质量检验标准规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）
单位验收意见 主控项目 1 回填作业严禁带 水进行，严禁使用垃圾土、淤泥和含有腐殖质的材料。应分曾夯实，压实度必须符合设计要求。回填碾压困难的边角处，应采用专用机具夯实，保证压实度符合设计要求 第 5.4.1 条
一般项目 2 构筑物回填与路基搭接应采用开蹬作法，开蹬宽度应符合设计要求 第 5.4.2 条
施工单位 检查评定结果 项目质量检查员：
年
月
日 监理（建设）
单位验收结论 监理工程师：
（建设单位项目技术负责人）
年
月
日
路床（道胎）检验批质量检验记录
制表机关：天津市市政工程局
批准文件：质监[2004]171 号
表
号：道路检验 04
工程名称
分部工程名称
验收部位
施工单位
施工员
项目经理
施工执行标准 名称及编号
质量检验标准规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）
单位验收意见 主控项目 1 压实度、弯沉值必须符合设计要求 第 5.5.1 条
一般项目 2 表面应平整、横坡平顺，不得有
松散、弹软、起皮现象 第 5.5.2 条
3 允 许 偏 差 （㎜）
压实度（%）
≥95（≥93）
中线高程 +10，-15
中线偏位 50
宽度 不小于设计规定
平整度 15
横坡（%）
±0.3
弯沉值 不小于设计规定
施工单位 检查评定结果 项目质量检查员：
年
月
日 监理（建设）
单位验收结论 监理工程师：
（建设单位项目技术负责人）
年
月
日 石灰（水泥）工业废渣稳定土检验批质量检验记录 制表机关：天津市市政工程局 批准文件：质监[2004]171 号
表
号：道路检验 06
工程名称
分部工程名称
验收部位
施工单位
施工员
项目经理
施工执行标准 名称及编号
质量检验标准规定 施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收意见 主控项目 1 石灰（水泥）和工业废渣的剂量应符合配合比的设计要求 第 6.2.1 条
2 混合料的摊铺厚度、压实度、强度应符合设计要求 第 6.2.2 条
一般3 土质应符合设计要求，土块应破 碎，最大粒径不得大于 20mm 第 6.2.3 条
项目 4 混合料的配合比应准确、拌和应均匀 第 6.2.4 条
5 碾压应密实、平整、无松散、夹层、 起皮现象 第 6.2.5 条
6 允 许 偏 差 （㎜）
压实度（重型%）
快速路 主干路 基层 ≥97
底基层 ≥95
一般道路 基层 ≥95
底基层 ≥95
厚度 ±10
平整度 10
宽度 不小与设计规定
中线高程 快速路和主干路 基层 +10，-15
一般道路 ±15
快速路和主干路 底基层 ±15
一般道路 ±20
横坡（%）
±0.3
7天浸水抗压强度 符合设计要求
施工单位 检查评定结果 项目质量检查员：
年
月
日 监理（建设）
单位验收结论 监理工程师：
（建设单位项目技术负责人）
年
月
日 石灰（水泥）粉煤灰稳定碎石检验批质量检验记录
制表机关：天津市市政工程局
批准文件：质监[2004]171 号
表
号：道路检验 07
工程名称
分部工程名称
验收部位
施工单位
施工员
项目经理
施工执行标准 名称及编号
质量检验标准规定 施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收意见 主控项目 1 石灰（水泥）、粉煤灰、碎石剂量应符合配合比的设计要求 第 6.3.1 条
2 混合料的摊铺厚度、压实度、强度应符合设计要求 第 6.3.2 条
一般项目 3 混合料应采用厂拌，拌和应均匀，不得采用路拌和补找平 第 6.3.3 条
4 碾压成型后应洒水养生，宜覆盖，养生期内严禁车辆通行 第 6.3.4 条
5 允 许 偏 差（㎜）
压实度 （重型%）
快速路 主干路 基层 ≥97
底基层 ≥95
一般道路 基层 ≥95
底基层 ≥95
厚度 ±10
平整度 10
宽度 不小与设计规定
中线高程 快速路和主干路 基层 +10，-15
一般道路 ±15
快速路和主干路 底基层 ±15
一般道路 ±20
横坡（%）
±0.3
7天浸水抗压强度 符合设计要求
施工单位 检查评定结果 项目质量检查员：
年
月
日 监理（建设）
单位验收结论 监理工程师：
（建设单位项目技术负责人）
年
月
日
透层、粘土和封层 检验批质量检验记录
制表机关：天津市市政工程局
批准文件：质监[2004]171 号
表
号：道路检验 09
工程名称
分部工程名称
验收部位
施工单位
施工员
项目经理
施工执行标准 名称及编号
质量检验标准规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）
单位验收意见 主控项目 1 透层、粘土和封层的沥青材料与集料的质量应符合设计要求 第 7.2.1 条
2 沥青的洒布量应符合设计要求，并洒布均匀 第 7.2.2 条
一般项目 3 基层的表面应清洁，无浮土和杂质 第 7.2.3 条
4 用于封层的粒料洁净，散布均匀，碾压应密实、平整、粒料用量符合设计要求 第 7.2.4 条
施工单位 检查评定结果 项目质量检查员：
年
月
日
监理（建设）
单位验收结论 监理工程师：
（建设单位项目技术负责人）
年
月
日
水泥混凝土面层检验批质量检验记录
DB 29- - 50- - 2003
工程名称
分部工程名称
验收部位
施工单位
施工员
项目经理
施工执行标准 名称及编号
质量检验标准规定 施工单位检查评定记录 监理(建设) 单位验收意见 主控项目 1 原材料质量及配合比应符合设计要求 第 7.4.1 条
2 严格控制路面的厚度、平整度、强度应符合设计要求 第 7.4.2 条
一 般 项 目 3 接缝的位置、规格尺寸和传力杆、拉杆的施工应符合设计的要求 第 7.4.3 条
4 板面不得有露石、浮浆、脱皮等缺陷 第 7.4.4 条
5 路面横向拉毛或刻痕的构造深度应符合设计要求 第 7.4.5 条
6 允 许 偏 差 (mm) 混凝土抗折强度 符合设计要求
板厚度 ＋10，－5
平整度 均方差(σ) 1.5
最大间隙 5
抗滑的构造深度 0.8
相邻块高差 2
直顺度 纵、横缝 5
边板
中线高程 ±10
宽度 设计值(m) 不小于设计规定
横坡(﹪) ±0.3
井框与路 面的高差 收水井 －20～－30
检查井 0，＋3
施工单位 检查评定结果 项目质量检查员：
年
月
日 监理(建设) 单位验收结论 监理工程师：
(建设单位项目技术负责人)
年
月
日 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监[2004]171 号 表
号：道路检验 11
0
3
1
1
沥青混凝土面层 检验批质量检验记录
制表机关：天津市市政工程局
批准文件：质监[2004]171 号
表
号：道路检验 07
工程名称
分部工程名称
验收部位
施工单位
施工员
项目经理
施工执行标准 名称及编号
质量检验标准规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）
单位验收意见 主控项目 1 所用原材料的质量及配比应符合设计要求 第 7.3.1 条
2 严格控制摊铺厚度、压实度、平整度 第 7.3.2 条
一般项目 3 沥青混合料应摊铺均匀，碾压温度应符合施工技术规范要求 第 7.3.3 条
4 允 许 偏 差 （mm）
压实度（%）
≥96
厚度 总厚度-8
上面层-4
平整度 均方差（δ）
1.2
最大间隙（h）
一般道路 5
弯沉值 不小与设计规定
宽度 设计值（m）
不小与设计规定
中线高程 ±10
横坡（%）
±0.3
井框与路面的高差 5
施工单位 检查评定结果 项目质量检查员：
年
月
日 监理（建设）
单位验收结论 监理工程师：
（建设单位项目技术负责人）
年
月
日 配套设施预埋与处理检验批质量检验记录
制表机关：天津市市政工程局
批准文件：质监[2004]171 号
表
号：道路检验 16
工程名称
分部工程名称
验收部位
施工单位
施工员
项目经理
施工执行标准 名称及编号
质量检验标准规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）
单位验收意见 主控项目 1 电力、通讯、热力、煤气、自来水等配套设施的沟槽不许带水回填，回填材料质量应符合设计要求 第 8.5.1 条
2 沟槽应分层回填夯实，压实度应符合设计要求 第 8.5.2 条
施工单位 检查评定结果 项目质量检查员：
年
月
日 监理（建设）
单位验收结论 监理工程师：
（建设单位项目技术负责人）
年
月
日
侧石、缘石、分隔带检验批质量检验记录
制表机关：天津市市政工程局
批准文件：质监[2004]171 号
表
号：道路检验 07
工程名称
分部工程名称
验收部位
施工单位
施工员
项目经理
施工执行标准 名称及编号
质量检验标准规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）
单位验收意见 主控项目 1 侧石、缘石的强度和外行尺寸应符合设计要求 第 8.3.1 条
2 侧、缘石不得阻水、勾缝应密实，深度和宽度均匀一致 第 8.3.2 条
一般项目 3 侧石安装应稳固、后戗混凝土应捣固密实 第 8.3.3 条
4 允 许 偏 差 （mm）
直顺度 5
相邻块高差 2
缝宽 ±2
侧石顶高程 ±10
施工单位 检查评定结果 项目质量检查员：
年
月
日 监理（建设）
单位验收结论 监理工程师：
（建设单位项目技术负责人）
年
月
日 监表 05 分项分部工程开工申请批复单 承 包 人：
工程名称：
表
号：007 监理单位：
编
号：
批准文号：市政局（99）质监字 165 号 开工项目：
桩号：
建议开工日期：
计划完工日期：
此项工程负责人：
附件：
承包人：
日期：
监理员意见：
本工程可以进行：
监理工程师：
日期：
道 路 工 程 高 程 表 测 量 记 录 表
制表机关：天津市市政工程局
批准文号：质监字[2001]315 号
表
号：通用管表 046 工程名称
施工单位
部位名称
序号 桩
号 设计高程 （m）
实际高程 （m）
误
差 备
注 +（mm）
-（mm）
审核：
测量：
记录：
年
月
日 防裂工程土工合成材料分项工程质量检验评定表
制表机关：天津市市政工程局
批准文号：质监字[2001]315 号
表
号：公路质评 009 工程部位：
所属分部工程名称：
基本要求 此分项工程质量应符合《公路工程质量检验评定标准》（JTJ071-98）2.5.1 实测项目 项次 检查项目 规定值或允许偏差 实测值或实测偏差值 质量评定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值 合格率% 规定分 实得分 1 下 承 层 平 度 拱 度 符合设计施工要求
20
2 搭接宽度 （mm）
≥50 （横向）
≥150（纵向）
40
3 粘结力（N）
≥20
40
合计
100
外观鉴定 1、 土工合成材料重叠，皱折不平顺，每处扣 1~2 分。
2、 土工合成材料固定处松动，每处扣 1~2 分。
3、 在土工合成材料中央向两侧填土，每处扣 1~2 分。
减分
质保资料减分
监理意见
工程质量评定得分
质量等级
施工技术负责人：
质检员：
检测：
年
月
日 压实度实验报告（环刀法）
工程名称
施工单位
代表部位
试验日期
取样桩号
取样深度
取样位置
土样种类
湿 密 度 环加土质量
（g）
环 刀 质 量
（g）
土
质
量 （g）
环刀容积
（cm）
湿容质量
(g/cm)
干 密 度 盒
号
（#）
盒+湿土质量
（g）
盒+干土质量
（g）
水
质
量
（g）
盒
质
量
（g）
干 土 质 量 （g）
含
水
量
（%）
干
密
度 (g/cm)
最佳密度
(g/cm)
占最佳密度
（%）
备注
施工（试验）技术负责人
试
验
监理工程师
报告日期：
年
月
日 路 路 基、路 面 纵 断 面 高 程 检 测 表
制表机关:天津市市政工程局
批准问号:质监字[2001]315 号
表
号:公路管表 030 工程名称:
施工单位: 分项工程名称:
允许偏差: 测点(桩号) 标尺读数 高差(m) 高程(m) (H 1 ) 设计高(m) (H 2 ) 差值(mm) (H 1 － H 2 ) 后视 前视 ＋ －
施工技术负责人:
监理:
测量:
年
月
日 工程开工、竣工报告表 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字[2001]315 号
填报单位：
表
号：通用管表 001 工程名称
工程地点 （起止地点）
计划开工日期 年
月
日 实际开工日期 年
月
日 计划竣工日期 年
月
日 实际竣工日期 年
月
日 本工程设计单位
主要设计负责人
本工程施工单位
主要施工负责人
施工单位办公地点
施工单位电话
本工程预算（计划）工作量
本工程实际竣工工作量
设
规 计
定 ︵
的 或
主 计
要 划
工 ︶
程
量
实 际 竣 工 的 主要工程量
备 注
施工技术负责人
监理工程师
实际报出时期
年
月
日 检查井、收水井与支检验批质量检验记录
制表机关：天津市市政工程局
批准文件：质监[2004]171 号
表
号：道路检验 15
工程名称
分部工程名称
验收部位
施工单位
施工员
项目经理
施工执行标准 名称及编号
质量检验标准规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）
单位验收意见 主控项目 1 检查井、收水井使用的砌块（砖）和预制井身的强度应符合设计要求 第 8.4.1 条
2 砌井砂浆强度应符合设计要求， 井内壁抹面应平整无裂缝 第 8.4.2 条
3 检查井、收水井的井框和井盖、井 篦安装应牢固、平稳 第 8.4.3 条
4
第 8.4.4 条
5
第 8.4.5 条
6
第 8.4.6 条
一般项目 7
第 8.4.7 条
8
第 8.4.8 条
9 允 许 偏 差 （mm）
施工单位 检查评定结果 项目质量检查员：
年
月
日 监理（建设）
单位验收结论 监理工程师：
（建设单位项目技术负责人）
年
月
日 工程开工报告
津监理 A1-1
编号：
致：
（监理单位）：
由我方承包的
工程，已完 成了以下各项施工准备工作，具备了开工条件：
1．承包单位现场质量管理体系、技术管理体系和质量保证体系已获得项目监理部确认； 2．设计文件存在的相关问题已经得到解决； 3．施工组织设计（方案）已获得总监理工程师审查确认； 4．有关分包单位的资格已获得总监理工程师审查确认； 5．施工现场管理人员已到位，施工机具、人员已进场，主要工程材料已落实； 6．现进施工环境及条件可以满足开工要求； 7．测量放线控制成果及保护措施已经项目监理部验收合格。
请审查 施工项目部（盖章）
项目经理（签字）
日期
永久工程材料报验单 承 包 人：
公司
工程名称：
工程
表 号：004 监理单位：
编 号：
批准文号：市政局（99）质监字 165 号
致
：
下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证并批准使用。
附件：
承包人：
日期：
年
月
日 材料名称
材料来源、产地
材料规格 /
用途
本批材料数量
承包人的试验 试样来源
取样地点、时间
试验日期、操作人 年
月
日
试验结果
材料预计使用日期 年
月
日
致
天津市图南建设工程监理有限公司
：
上述材料的取样、试验符合/不符合规程要求，经抽验复查试验的结果表明，这些材料符合/不符合规范要求，可以/不可以在指定的工程部位上使用。
试验工程师：
日期：
监表 07 施工设备报验单 承 包 人：
公司
工程名称：
工程
表
号：005 监理单位：天津市
监理有限公司
编
号：
批准文号：市政局（99）质监字 165 号
致
天津市
监理有限公司
：
下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。
设备名称 规格型号 数量 进场时间 技术状况 拟用何处 备注
附件：
承包人：
公司
日期：
致
天津市
监理有限公司
：
经查验：
1． 性能数量能满足施工需要：
（准予进场使用的设备）
2． 性能不符合施工要求的设备：
（由承包人更换后再报的设备）
3． 性能或能力不足的设备：
（由承包人补充的设备）
结论：
请你尽快按施工进度要求，配足所需设备。
满足施工需要。
监理工程师：
日期：
人行道检验批质量检验记录
DB 29- - 50- - 2003
工程名称
分部工程名称
验收部位
施工单位
施工员
项目经理
施工执行标准 名称及编号
质量检验标准规定 施工单位检查评定记录 监理(建设) 单位验收意见 主控项目 1 人行道所使用的材料质量应符合设计要求 第 8.2.1 条
2 所用各种小型预制构件的强度及外形尺寸应符合设计要求 第 8.2.2 条
3 人行道基层厚度、压实度应符合设计要求 第 8.2.3 条
一 般 项 目 4 人行道基层所用混合料应集中预拌，不宜就地翻拌 第 8.2.4 条
5 人行道表面应整洁美观、线形顺畅、高程准确，砌块无缺边掉角和表面脱皮露石现象 第 8.2.5 条
6 砌块铺砌应稳固、平整、灌缝饱满，不得有翘动、积水等现象 第 8.2.7 条
7 铺砌面与周围构筑物衔接应紧密、平顺，不得有积水现象 第 8.2.8 条
8 坡道和盲道不得有障碍，应满足使用功能 第 8.2.9 条
9 允 许 偏 差 (mm) 人 行 道 路 基 基 层 压实度(﹪) 路基 ≥90
基层 ≥93
宽度 设计值(m) 不小于设计规定
平整度 10
厚度 ±10
横坡(﹪) ±0.3
预 制 块 安 装 平整度 4
横坡(﹪) ±0.3
纵、横缝直顺度 5
相邻块高差 2
与周围构筑物高差 3
施工单位 检查评定结果 项目质量检查员：
年
月
日 监理(建设) 单位验收结论 监理工程师：
(建设单位项目技术负责人)
年
月
日 砌块面层检验批质量检验记录
DB 29- - 50- - 2003
工程名称
分部工程名称
验收部位
施工单位
施工员
项目经理
施工执行标准 名称及编号
质量检验标准规定 施工单位检查评定记录 监理(建设) 单位验收意见 主控项目 1 砌块的强度及外形尺寸应符合设计要求 第 7.5.1 条
2 砌块铺砌应平整、牢固，纵、横缝顺直、灌缝饱满，不得有翘动、积水等现象 第 7.5.2 条
一 般 项 目 3 砌块应平整，色泽均匀、美观。边角无破损，严禁有裂缝、蜂窝、粘皮和泛霜污染等现象 第 7.5.3 条
4 允 许 偏 差 (mm) 平整度 3
均方差σ≤2.0
相邻块 高差 2
缝宽 ＋3，－2
纵横缝直顺度 5
宽度 设计值(m) 不小于设计规定
中线高程 ±10
横坡(﹪) ±0.3
井框与路面高差 3
施工单位 检查评定结果 项目质量检查员：
年
月
日 监理(建设) 单位验收结论 监理工程师：
(建设单位项目技术负责人)
年
月
日 三、市政排水
表 井 内 管 底 高 程 测 量 记 录 表
制表机关：天津市市政工程局
批准文号：质监字[2001]315 号
表
号：市政管表 011 工程名称
施工单位
井号 距离 （m）
管径 （mm）
坡度 （%）
设计高程 （m）
实际高程 （m）
偏差 （mm）
备
注
审核：
测量：
记录：
年
月
日 管道基础及管节安装分项工程质量检验评定表
制表机关：天津市市政工程局
批准文号：质监字[2001]315 号
表
号：公路质评 011 工程部位：
所属分部工程名称：
基本要求 此分项工程质量应符合《公路工程质量检验评定标准》（jtj071-98）3.2.1 实测项项次 检查项目 规定值或允许偏差 实测值或实测偏差值 质量评定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值 合格率% 规定分 实得分
目 1 混凝土抗压强度或砂浆强度MPA）
在合格 标准内
30
2 管轴线偏位 （mm）
50
15
3 管内底高程（mm）
±20
15
4 基础厚度 （mm）
不小于设计
10
5 管座宽度 （mm）
不小于设计
10
6 抹带 宽度 不小于设计
10
厚度 不小于设计
7 相邻管内底错口（mm）
5 （下游低于上游）
10
合计
100
外观鉴定 1、 管道基础混凝土表面平整密实，侧面蜂窝不得超过该表面积的 1%，深度不超过 10mm，不符合要求时，减 1~3 分。
2、 管节铺设直顺，管口缝带圈平整密实，无开裂脱皮现象。不符合要求时，每处减 1~2 分。
减分
质保资料减分
监理意见
工程质量评定得分
质量等级
施工技术负责人：
质检员：
检测：
年
月
日 沟槽开挖工序施工质量检验评定表
制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字[2001]315 号
表
号：市政质评 061 单位工程名称
部 位 名 称
序号 检查项目 质
量
情
况 1 第2-1-1条 符合设计要求 2 第2-1-2条 符合设计要求
3 第 –
- 条 符合设计要求 序号 实测项目 检查频率 允许偏差 （mm）
各实测点偏差值 应检 点数 合格点数 合格率（%）
范围 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 槽 底 高 程 两 井 之 间 6 0 -20
2 槽底中线每...
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