附件 5 档案编号：
用人单位职业健康监护管理档案
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目 录
1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表 5-1）
3.职业健康检查异常结果登记表（表 5-2）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表 5-3、表 5-4）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果 5 日内报告）
6．职业病危害事故报告和处理记录（表 5-5）
7．职业健康监护档案汇总表（表 5-6）
表 5-1 职业健康检查结果汇总表
检查日期 检查机构 体检 种类 应检 人数 实检 人数 检查结 果（人数）
备注 未见异常 复查 疑似 禁忌症 其他疾患
表 表 5 5- -2 2 职业健康检查异常结果登记表
车间：
体检类别：
体检日期：
年 月 日- - 年 月 日
序号 姓名 性别 年龄 岗位 接触职业病危害因素 可能导致的职业病 体检结论与处理意见 落实 情况
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
表 表 5 5- -3 3 职业病患者一览表
序号 姓名 性 别 出生日期 （年）
月日）
接害 工龄 车间、岗位 职业病名 诊断机构 诊断日期 （年月日）
处理情况
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
表 表 5 5- -4 4 疑似职业病患者一览表
姓名 性别 年龄 车间、岗位 接害 工龄 疑似职业病名 体检机构 体检日期 处理情况
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
职业病和疑似职业病人报告
___________ 安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：1.疑似职业病人名单及处理情况
2.职业病人名单及处理情况
单位盖章
年月日
表 表 5 5- -5 5 职业病危 害事故报告与处理记录表
企业名称
法定代表人
事故报告人
联系电话
基本情况: : 1 1 ．发生时间：
年 月 日 时; ; 2 2 ．发生场所（车间名称）：
岗位及工作内容; ; 3 3 ．发病情况：接触人数 发病人数; ; 送医院治疗人数 死亡人数; ; 4 4 ． 可能产生职业病的有害因素名称：
。
事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
对事故原因和性质的初步认定意见：
事 件报告 情况
1 1 ．报告时间 年 月 日 时
2 2 ．报告单位：
负责人（签名）：
日期：
年 月 日
表 表 5 5- -6 6 职业健康监护档案汇总表
部门/ / 车间 档案编号 姓名 性别 建档时间 人员调离情况 备注 调离时间 是否提供档案复印件 劳动者 签字
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