山东省家庭经济困难学生认定申请表 学校：
年级：
班级：
姓名
性别
民族
户籍性质
身份证号
联系电话
家庭详 细住址
人均可支配收入 □城市：
元/月
□农村：
元/年
家
庭
成
员 与本人关系 姓
名 年龄 职业 现工作（学习）单位 年纯收入（元）
健康状况
家庭情况概述
家庭
经济
困难
情况
家 庭类 型详 细情况
详细
情况
选项
□1.孤儿，无“有固定收入亲友”资助；□2.孤儿，有“有固定收入亲友”资助；□3.单亲（一方亡故），抚养方大部分或完全丧失劳动能力；□4.单亲（一方亡故），抚养方无固定经济收入低于人均最低生活保障标准；□5.单亲（一方亡故），抚养方经济收水平一般或略高于人均最低生活保障标准。□6.单亲（一方亡故），本人或家人患病费用支出较大。□7.单亲（父母离异），抚养方经济收入低于人均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。□8.单亲（父母离异），抚养方经济收入一般或略高于人均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。□9.单亲（父母离异），本人或家人患病费用支出较大。□10.健全家庭，父亲大部分或完全丧失劳动能力；□11.健全家庭，母亲大部分或完全丧失劳动能力；□12.健全家庭，父母一方长期患病治疗费用或开销较大；□13.健全家庭，本人或家人患病费用支出较大。□14.健全家庭，家庭经济收入低于人均最低生活保障标准。
情况详细描述
家庭负担情况
情况
选项 □1.家庭需独立赡养 2 人（含）以上无收入老人；□2.家庭需独立赡养 1 人无收入老人或联合赡养 2 人（含）以上无收入老人；□3.除本人外，家中另有 2 人（含）以上在校生，且 1 人在普通高中（含）以上就读；□4.除本人外，家中另有 1 人在普通高中以上就读；□5.除本人外，家中另有 1 人在义务段学校、中职学校或幼儿园就读。
情况详细描述
是否低保
□1.是。低保证编号 。□2.否 其他情况说明
家庭住房
情况 □城市 自有房产共套， 平方米，价值 万元。
□农村 □自建房，房产共处，平方米，价值万元。房屋为结构。
□旧村改造房，房产共处，平方米，价值万元。
家庭年度总收入情况 □城市 工资、生意收入情况：
，其他收入情况：。
□农村 务工收入情况：
，种植作物收入情况：
， 养殖牲畜收入情况：，其他收入情况：。
填表须知：
1.所有学生都要认真如实填写，所有选项不能空缺，勾选选项后，要在情况详细描述中填写详细情况没有的填无。不得涂改。
2.城镇居民家庭成员收入所有家庭成员的工资及奖金、福利、津贴等；父母离异的，非共同生活方提供抚养费用的也要计算在收入之中。农民种植收入=（农村居民种植总收入-家庭经营费用支出 -税费支出-生产性固定资产折旧；其他收入类似。若把兄弟姐妹算在家庭人口之中，如他们有收入，则也要把他们的收入计算在内。
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家庭个人大件物品情况 个人电脑：□笔记本电脑；□台式电脑。购买价格，购买资金来源：； 个人手机：购买价格，购买资金来源：； 代步工具：□电动车；□自行车。购买价格，购买资金来源：
； 其他情况说明：。
家庭年度支出情况 教育支出：元，赡养支出：元，病患支出：元，其他支出：元，原因为。
家庭当前债务情况 债务金额为：万元，债务产生原因：。
学生在校期间消费情况
家庭月提供费用 □100 元以下；□100-200 元；□200-300 元；□300-400 元；□400-500 元；□500-600元；□600-700 元；□700-800 元；□800 元以上。
学生月平均支出 指在校期间的生活、学习的基本费用的月平均支出。□100 元以下；□100-200 元；□200-300 元；□300-400 元；□400-500 元；□500-600 元；□600-700 元；□700-800元；□800 元以上。
详细说明
个人受助情况 上学年获得资助情况
获助时间
资助名称 资金来源（政府\学校\社会）
资助金额（元）
资助限期（年）
申请理由
家庭
经济
困难
认定
情况
民 民
主 主
评 评
议 议
推
荐
档 档
次 次 □A.家庭经济一般困难
陈 陈
述 述
理 理
由 由
班级评议小组组长签字：
年
月
日 □B.家庭经济困难
□C.家庭经济特殊困难
□D .家庭经济不困难
认
定
决
定
年级认定小组意见
经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后， □
同意评议小组意见。
□
不同意评议小组意见。调整为。
年级认定小组组长签字：
年
月
日 学校学生资助管理机构意见
经学生所在认定小组提请，本机构认真核实， □
同意认定小组和评议小组意见。
□
不同意认定小组和评议小组意见。调整为：。
负责人签字：
（加盖学校公章）
年
月
日
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