地税单位数字证书申请表

　 全国信用信息共享平台（山西阳泉）账号申请表

　请如实填写本表，并提交至同级信用工作机构审核。区县信用工作机构审核通过后，送至市信用工作机构集中分配账号。

　I. 申请单位资料（ 必填项）

　单位名称：

　 单位类别：

　□ 信源单位

　□ 信用工作机构

　统一社会信用代码：

　 通信地址：

　 经办人姓名：

　 经办人所在处(科)室：

　经办人手机：

　 单位电话：

　II. 申请办理业务信息（ 必填项）

　）

　应用归属处(科)室一 用户类别：

　□ 信息报送

　 □ 信息查询

　□ 信用工作管理 申请人姓名：

　申请人身份证号：

　处（科）室名称：

　申请人手机：

　申请人职务：

　申请人邮箱：

　应用归属处(科)室二 用户类别：

　□ 信息报送

　 □ 信息查询

　□ 信用工作管理 申请人姓名：

　申请人身份证号：

　处（科）室名称：

　申请人手机：

　申请人职务：

　申请人邮箱：

　应用归属处(科)室三 用户类别：

　□ 信息报送

　 □ 信息查询

　□ 信用工作管理 申请人姓名：

　申请人身份证号：

　处（科）室名称：

　申请人手机：

　申请人职务：

　申请人邮箱：

　III. 申请单位声明

　申请单位在此郑重声明：

　本单位为申请全国信用信息共享平台（山西阳泉）账号提供的资料完全真实。本单位愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。

　 负责人签名：

　申请单位（公章）：

　申请日期：

　 年

　月

　日

　备注：1、用户类别：可多选；信息报送为报送账号的申请；信息查询为查询账号的申请；信用工作管理选项只能各级的信用工作机构选，该选项拥有同级共享部门账号创建的权力及登陆综合管理系统管理同级部门数据的权限。

　 2、超过 6 个月未登录系统的账号，系统将自动收回账号。后续如仍需使用，需重新申请。

　本联 由各级信用工作机构 留存