建设项目卫生审查申请书

　 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 监 督 文 书

　No：

　Y-01

　建设项目卫生审查申请书

　 项目名称：

　 申请单位：

　 申请日期：

　 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制

　项目名称 及编号

　负责人

　联系人

　申请单位

　经济性质

　单位地址

　电话及邮编

　工程地址

　工程起止时间

　占地面积

　建筑面积

　项目类别

　设计单位

　建筑规模

　总投资（万元）

　建设用途

　申报材料 编

　 号

　材 料 名 称

　页

　数

　卫生设施：

　 申请单位公章

　年

　 月

　 日

　主管部门意见

　（公章）

　年

　 月

　 日

　 收到申请书日期

　年

　月

　日 卫生监督人员

　 备注：

　 填 填

　 写

　 说

　 明

　1、 本申请书由建设单位填写后报卫生监督机构。

　2、 填写时要用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

　3、 “项目类别”一栏填写新建、改建、扩建，还是续建。

　4、 在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。

　5、呈报申请书时，须提交下列材料：

　（1）建筑物的选址、环境情况。

　（2）设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图）。

　（3）卫生专篇。根据建设项目用途相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。

　（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。

　6、 申请书一式二份。