— 1 — 附件 1 居家社区养老服务中心绩效补贴申请材料
1、《民办非企业法人登记证书》（副本复印件）
2、社会组织进驻社区服务协议复印件 3、工作人员花名册及资质证书 4、刷卡服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）
5、二维码上门服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描PDF）
6、助老卡服务对象花名册不少于 50 人，包括：姓名、性别、年龄、助老卡号、地址、联系电话、提供服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）
7、二维码服务对象花名册不少于 30 人，包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、提供服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）
8、提供服务图片记录（四个季度每个季度 4-5 张）
9、服务对象花名册不少于 30 人（包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、提供服务项目等，用于服务对象满意度回访）
10、服务数据信用承诺书。
— 2 —
居家社区养老服务中心绩效补贴申请表
街道
社区 一、基本情况
申报中心名称
中心等级
中心地址
法人姓名和电话
中心站长姓名和电话
二、年度服务情况
是否开展服务
开展服务时间 周*-周*，8:00-18：00 有无刷卡设备
年度服务 刷卡情况 助餐服务 刷卡人数
助医服务 刷卡人数
刷卡人次
刷卡人次
助浴 刷卡人数
助洁 刷卡人数
刷卡人次
刷卡人次
助急 刷卡人数
开设家庭养老床位（4A）
刷卡人数
刷卡人次
刷卡人次
日间照料 （5A）
刷卡人数
刷卡人次
年度总服务刷卡情况 上门服务刷卡数据 总服务刷卡数据 服务人数 服务人次 服务人数 服务人次
助老卡刷卡平台 二维码刷卡平台 上门服务刷卡数据 总服务刷卡数据 服务人数 服务人次 服务人数 服务人次 服务人数 服务人次
补贴金额（小写）
补贴金额（大写）
— 3 —
申报单位 意见 本申报单位承诺以上及所附数据、资料真实有效，如有不实，愿承担相应处罚。
法人代表（签名）：
年
月
日；申报单位（盖章）：
年
月
日 三、审批情况
所在社区 初审意见 审查人（签名）：
年
月
日；初审单位（盖章）：
年
月
日 所在街道 复审意见 审查人（签名）：
年
月
日；复审单位（盖章）：
年
月
日 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日；评估单位（盖章）：
年
月
日
— 4 — 批准单位 审定意见 审定人（签名）：
年
月
日；审定单位（盖章）：
年
月
日 XXXXX 社区居家养老服务中心（
级）
服务数据信用承诺书 江北新区卫生健康和民政局：
我中心对于 xx 年度社区居家养老服务中心服务绩效情况，现作说明：自 x 年.10.24--x 年.10.23，我中心共为 XXX 名老人提供服务 XXXXX 次，其中上门服务 XXX 人，XXXXX 次。按照服务类型划分：提供助餐服务 XXX 人、XXXXX 次；提供助医服务XXX人、XXXXX 次；提供助浴服务XXX 人、XXXXX次；提供助洁服务 XXX 人、XXXXX 次；提供助急服务 XXX人、XXXXX 次；提供…………。
其中助老卡与二维码刷卡不重复。
对上述数据作以下承诺：
1、所提供的数据真实准确，且助老卡刷卡与二维码刷卡数据不重复； 2、我们在服务过程中维护了老年人的合法权益。
以上承诺经查证有违反的，我们愿意接受下列处理：
1、我单位和单位法定代表人相关信息报南京市信用管理单位，并同意按规定处理。
2、退回因提供虚假材料取得的补贴。
3、取消已取得的等级，并两年之内不参与市 3A 级以上社
— 5 — 区居家养老服务中心等级评定。
4、触犯国家法律的，自愿接受相关处理。
****（单位）（盖章）
法定代表人：**（签字）（要求字迹工整）
二〇二〇年
月
日 附件 2
居家社区养老服务中心建设补贴申请材料
1、《民办非企业法人登记证书》（副本复印件）
2、社会组织进驻社区服务协议复印件 3、工作人员花名册及资质证书 4、刷卡服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）
5、二维码上门服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描PDF）
6、助老卡服务对象花名册不少于 50 人，包括：姓名、性别、年龄、助老卡号、地址、联系电话、提供服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）
7、二维码服务对象花名册不少于 30 人，包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、提供服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）
8、提供服务图片记录（四个季度每个季度 4-5 张）
9、服务对象花名册不少于 30 人（包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、提供服务项目等，用于服务对象满意度回访）
— 6 — 10、服务数据信用承诺书（见附件 1）。
居家社区养老服务中心建设补贴申请表
基
本
情
况 居家中心名称
法定代表人
居家中心地址
联系电话
居家中心等级和面积
所属社区
营业执照（民非）证号
民非证日期
开户银行（支行）
银行账号
申
请
内
容：
新建设运营（1.是
2.否）
居家中心提档升级(1.是
2.否）
建制村建设居家中心（1.是 2.否）
年度服务规模（人数）：
年度服务人次：
补贴金额：
大写：
本居家社区养老服务中心承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实， 愿承担相关处罚。
负责人签名：
（单位盖章）
年
月
日 审
核
意
见 街道 审批意见
审核人（签名）：
年
月
日
街道（盖章）：
年
月
日 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日
评估单位（盖章）：
年
月
日
— 7 — 江北新区卫生健康和民政局审批意见
江北新区卫生健康和民政局：（章）
年
月
日；
附件 3
居家社区养老服务中心运营补贴申请材料
1、《民办非企业法人登记证书》（副本复印件）
2、社会组织进驻社区服务协议复印件 3、工作人员花名册及资质证书 4、刷卡服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）
5、二维码上门服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描PDF）
6、助老卡服务对象花名册不少于 50 人，包括：姓名、性别、年龄、助老卡号、地址、联系电话、提供服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）
7、二维码服务对象花名册不少于 30 人，包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、提供服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）
8、提供服务图片记录（四个季度每个季度 4-5 张）
9、服务对象花名册不少于 30 人（包括：姓名、性别、年
— 8 — 龄、地址、联系电话、提供服务项目等，用于服务对象满意度回访）
10、服务数据信用承诺书（见附件 1）。
居家社区养老服务中心运营补贴申请表
基
本
情
况 居家中心名称
法定代表人
居家中心地址
联系电话
居家中心等级
年度有效上门服务人数和人次
营业执照（民非）证号
年度有效服务总人数和人次
银行账号
开户银行（支行）
全职工作人员总数
申
请
内
容 原居家评定等级：
评定时间：
现居家评定等级：
评定时间：
补贴金额：
大写：
本居家社区养老服务中心承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实， 愿承担相关处罚。
负责人签名：
（单位盖章）
年
月
日 审
核
意
见 街道 审批意见
审核人（签名）：
年
月
日
街道（盖章）：
年
月
日
— 9 — 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日
评估单位（盖章）：
年
月
日 江北新区卫生健康和民政局审批意见
江北新区卫生健康和民政局：（章）
年
月
日
附件 4
居家社区养老服务中心房租补贴申请材料
1、《民办非企业法人登记证书》（副本复印件）； 2、房屋租赁合同复印件； 3、房产证复印件； 4、居家社区养老服务中心房租补贴申请表；
— 10 —
居家社区养老服务中心房租补贴申请表
基
本
情
况 居家中心名称
法定代表人
居家中心地址
联系电话
居家中心等级
营业执照（民非）证号
开户银行
银行账号
年度服务规模和人次
是否提档升级
服务运营时间
累积领取房租补贴
申
请
内
容 补贴金额：
大写：
本居家社区养老服务中心承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实， 愿承担相关处罚。
负责人签名：
（单位盖章）
年
月
日 审
核
意
见
— 11 — 街道 审批意见
审核人（签名）：
年
月
日
街道（盖章）：
年
月
日 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日
评估单位（盖章）：
年
月
日 江北新区卫生健康和民政局审批意见
江北新区卫生健康和民政局：（章）
年
月
日
附件 5 中心厨房运营补贴申请材料
1、《民办非企业法人登记证书》、《餐饮服务/食品卫生许可证》（副本复印件）
2、中心厨房功能布局平面图（可自行绘制，盖章）
3、与助餐点签订服务协议复印件（提供 2 份，其余备查）
4、工作人员花名册及资质证书（健康证必须提供）
5、食品安全责任保险保单复印件 6、申请补贴时间段刷卡服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）
7、申请补贴时间段二维码上门服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）
8、助老卡服务对象花名册不少于 50 人，包括：姓名、性别、年龄、助老卡号、地址、联系电话、提供服务项目和次
— 12 — 数、签字等（政府购买项目老人除外）
9、二维码服务对象花名册不少于 30 人，包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、提供服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）
10、提供助餐服务图片记录（四个季度每个季度 2 张，可调视频监控截图，或日常开展助餐服务图片）
11、送餐车、厨房、消毒柜、冰箱、保温箱等助餐设备照片各一张 12、服务数据信用承诺书（见附件 1）。
中心厨房运营补贴申请表
基
本
情
况 组织名称
法定代表人
地址
联系电话
厨房面积
投资总金额
开户银行
银行账号
民非证号：
操作间面积
建成时间：
是否养老机构和居家综合运营
供餐情况 餐食一次供应人次
年服务老人人次
申
请
内
容 补贴金额：
大写：
本组织承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿承担相关处罚。
负责人签名：
（单位盖章）
年
月
日 审
核
意
见
— 13 — 街道 审批意见
审核人（签名）：
年
月
日
街道（盖章）：
年
月
日 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日
评估单位（盖章）：
年
月
日 江北新区卫生健康和民政局审批意见
江北新区卫生健康和民政局：（章）
年
月
日
附件 6
助餐点绩效补贴申请材料
1、《民办非企业法人登记证书》（副本复印件）
2、与中心厨房签订服务协议、中心厨房《食品卫生许可证 》复印件 3、工作人员花名册及资质证书（健康证必须提供）
4、绩效申请期间刷卡服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）
5、绩效申请期间二维码上门服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）
6、助老卡服务对象花名册不少于 50 人，包括：姓名、性别、年龄、助老卡号、地址、联系电话、提供服务项目和次
— 14 — 数、签字等（政府购买项目老人除外）
7、二维码服务对象花名册不少于 30 人，包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、提供服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）
8、提供助餐服务图片记录（四个季度每个季度 2 张，可调视频监控截图，或日常开展助餐服务图片）
9、送餐车、消毒柜、冰箱、保温箱等助餐设备照片各一张 10、服务对象花名册不少于 30 人（包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话等，用于服务对象满意度回访）
11、服务数据信用承诺书（见附件 1）。
助餐点绩效补贴申请表
街道
社区 一、基本情况
申报助餐点名称
中心地址
法人姓名和电话
中心站长姓名和电话
二、年度服务情况
是否开展服务
开展服务时间 周*-周*，8:00-18：00 有无刷卡设备
年度服务 刷卡情况 年度总助餐服务刷卡情况 上门助餐服务刷卡数据 站点助餐服务刷卡数据 服务人数 服务人次 服务人数 服务人次
— 15 —
年度助餐服务总刷卡数据 服务人数 服务人次
注：刷卡数据以刷卡明细为准，刷卡产生实际交易金额为有效刷卡数据。
申请补贴 金额 补贴金额（小写）
补贴金额（大写）
申报单位 意见 本申报单位承诺以上及所附数据、资料真实有效，如有不实，愿承担相应处罚。
法人代表（签名）：
年
月
日；申报单位（盖章）：
年
月
日 三、审批情况
所在社区 初审意见 审查人（签名）：
年
月
日；初审单位（盖章）：
年
月
日 所在街道 复审意见 审查人（签名）：
年
月
日；复审单位（盖章）：
年
月
日
— 16 — 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日；评估单位（盖章）：
年
月
日 批准单位 审定意见 审定人（签名）：
年
月
日；审定单位（盖章）：
年
月
日
附件 7
助餐点运营补贴申请材料
1、《民办非企业法人登记证书》（副本复印件）
2、与中心厨房签订服务协议、中心厨房《食品卫生许可证 》复印件 3、工作人员花名册及资质证书（健康证必须提供）
4、2019.10.24--2020.10.23 刷卡服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）
5、2019.10.24--2020.10.23 二维码上门服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）
6、助老卡服务对象花名册不少于 50 人，包括：姓名、性别、年龄、助老卡号、地址、联系电话、提供服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）
— 17 — 7、二维码服务对象花名册不少于 30 人，包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、提供服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）
8、提供助餐服务图片记录（四个季度每个季度 2 张，可调视频监控截图，或日常开展助餐服务图片）
9、送餐车、消毒柜、冰箱、保温箱等助餐设备照片各一张 10、服务对象花名册不少于 30 人（包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话等，用于服务对象满意度回访）
11、服务数据信用承诺书（见附件 1）。
助餐点运营补贴申请表
基
本
情
况 助餐点名称
法定代表人
助餐点地址
联系电话
营业执照（民非）证号
助餐点服务总人数/总人次
开户银行
银行账号
是否开设在建制村地区 1.是
2.否 所属社区
申
请
内
容 补贴金额：
大写：
本助餐点承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿承担相关处罚。
负责人签名：
（单位盖章）
年
月
日 审
核
意
见
— 18 — 街道 审批意见
审核人（签名）：
年
月
日；
街道（盖章）：
年
月
日； 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日；
评估单位（盖章）：
年
月
日； 江北新区卫生健康和民政局审批意见
江北新区卫生健康和民政局：（章）
年
月
日；
附件 8
助餐点人头补贴申请材料
1、《民办非企业法人登记证书》（副本复印件）
2、与中心厨房签订服务协议、中心厨房《食品卫生许可证 》复印件 3、工作人员花名册及资质证书（健康证必须提供）
4、2019.10.24--2020.10.23 刷卡服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）
5、2019.10.24--2020.10.23 二维码上门服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）
6、助老卡服务对象花名册不少于 50 人，包括：姓名、性别、年龄、助老卡号、地址、联系电话、提供服务项目和次
— 19 — 数、签字等（政府购买项目老人除外）
7、二维码服务对象花名册不少于 30 人，包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话、提供服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）
8、提供助餐服务图片记录（四个季度每个季度 2 张，可调视频监控截图，或日常开展助餐服务图片）
9、送餐车、消毒柜、冰箱、保温箱等助餐设备照片各一张 10、服务对象花名册不少于 30 人（包括：姓名、性别、年龄、地址、联系电话等，用于服务对象满意度回访）
11、服务数据信用承诺书（见附件 1）。
助餐点人头补贴申请表
基
本
情
况 助餐点名称
法定代表人
助餐点地址
联系电话
营业执照（民非）证号
助餐点年度服务总人数
五类老人年度服务总人次
75 周岁以上老年人年度服务总人次
开户银行
银行账号
申
请
内
容 补贴金额：
大写：
本助餐点承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿承担相关处罚。
负责人签名：
（单位盖章）
年
月
日 审
核
意
见
— 20 — 街道 审批意见
审核人（签名）：
年
月
日；
街道（盖章）：
年
月
日； 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日；
评估单位（盖章）：
年
月
日； 江北新区卫生健康和民政局审批意见
江北新区卫生健康和民政局：（章）
年
月
日；
附件 9
助浴人头补贴申请材料
1、《民办非企业法人登记证书》（副本复印件）
2、助浴资质复印件 4、申请绩效期间刷卡服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）
5、申请绩效期间二维码上门服务记录汇总截图（打印加盖公章扫描 PDF）
6、助浴服务对象花名册不少于 50 人，包括：姓名、性别、年龄、助老卡号、地址、联系电话、提供服务项目和次数、签字等（政府购买项目老人除外）
7、服务数据信用承诺书（见附件 1）。
— 21 —
助浴人头补 贴申请表
基
本
情
况 居家中心名称
法定代表人
居家中心地址
联系电话
开户银行
营业执照（民非）证号
银行账号
年度助浴总人数
年度五类自理老人服务人数和人次
年度五类半失能老人服务人数和人次
年度五类失能老人服务人数和人次
年度服务 60 周岁以上人数和人次
申
请
内
容 补贴金额：
大写：
本居家承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿承担相关处罚。
负责人签名：
（单位盖章）
年
月
日
— 22 — 审
核
意
见 街道 审批意见
审核人（签名）：
年
月
日；
街道（盖章）：
年
月
日； 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日；
评估单位（盖章）：
年
月
日； 江北新区卫生健康和民政局审批意见
江北新区卫生健康和民政局：（章）
年
月
日；
附件 10
南京市江北新区养老机构综合运营补贴 申请材料目录
1.南京市养老机构综合运营补贴申请表 2.南京市养老机构综合运营补贴自查报告 3.南京市养老机构综合运营补贴核算人员统计表 4. 南京市江北新区养老机构综合运营补贴申请表 5.南京市江北新区养老机构综合运营补贴自查报告 6.南京市江北新区养老机构综合运营补贴核算人员统计表
— 23 — 南京市养老机构综合运营补贴申请表 （所属时间：
年第
季度）
基
本
情
况 机构名称
法定代表人
机构地址
联系电话
机构等级
核定床位数
营业执照（民非）证号
机构设置证号（备案）
开户银行
银行账号
养老机构服务质量大检查指南基础指标是否全部达标
（是/否）
员
工
概
况 员工总数
持证人数
管理人员
持证人数
申
请
内
容
月份 机构 等级 介 助 介 护 基准补贴 总金额 等级系数 基准总金额×等级系数 人 金额 人数 金额 月份
月份
月份
总计
补贴金额：
大写：
本机构承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿承担相关处罚。
负责人签名：
（单位盖章）
年
月
日 审
核
意
见 街道 审批意见
审核人（签名）：
年
月
日；
街道（盖章）：
年
月
日； 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日；
评估单位（盖章）：
年
月
日； 江北新区卫生健康和民政局审批意见
江北新区卫生健康和民政局：（章）
年
月
日；
— 24 — 南京市养老机构综合运营补贴自查报告 基
本
情
况 机构名称
法定代表人
机构地址
邮政编码
联系人
联系电话
营业执照（民非）证号
机构设置证号（备案）
核定床位数
入住老人数
自
查
情
况
自查时间
自查方式
参与人数
参与比例
自 查 内 容 1.是否存在虚假广告宣传 是
否
备注
2.是否按照协议提供服务 是
否
备注
3.是否侵害老人合法权益 是
否
备注
4.老人对机构的综合评价 满意
基本满意
不 满 意
5.其他事项
存 在 问 题 1. 2. 3. 4. 5. 自查结论 非常满意
基本满意
不满意
满意率
调查员签名 姓名
职务
姓名
职务
被调查人签名
本机构承诺以上数据资料属实，如有不实，愿承担相关处罚。
负责人签名：
（单位盖章）
年
月
日
— 25 — 南京市养老机构综合运营补贴核算人员统计表 （所属月份）：
年
月 填报单位（盖章）：
填报时间：
序号 护理类别 姓名 身份证号码 户籍 入院时间 出院时间 房号 家属电话
介助
介护
合计人数：
人，其中介助
人，介护
人。
填表说明 1.另有
人不符合补贴条件，其中未满 60 周岁
人，政府供养
人。
2.本表只填写符合补贴条件的对象；外出者要在备注栏说明事由及时间； 3.新入往老人需有老人能力评估证明。
填表人：
— 26 — 南京市江北新区养老机构综合运营补贴申请表 （所属时间：
年第
季度）
基
本
情
况 机构名称
法定代表人
机构地址
联系电话
机构等级
核定床位数
营业执照（民非）证号
机构设置证号（备案）
开户银行
银行账号
养老机构服务质量大检查指南基础指标是否全部达标
（是/否）
员
工
概
况 员工总数
持证人数
管理人员
持证人数
申
请
内
容
月份 机构 等级 介 助 介 护 基准补贴 总金额 等级系数 基准总金额×等级系数 人 金额 人数 金额 月份
月份
月份
总计
补贴金额：
大写：
本机构承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿承担相关处罚。
负责人签名：
（单位盖章）
年
月
日 审
核
意
见 街道 审批意见
审核人（签名）：
年
月
日 街道（盖章）：
年
月
日 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日
评估单位（盖章）：
年
月
日 江北新区卫生健康和民政局审批意见
江北新区卫生健康和民政局：（章）
年
月
日
— 27 — 南京市江北新区养老机构综合运营补贴自查报告 基
本
情
况 机构名称
法定代表人
机构地址
邮政编码
联系人
联系电话
营业执照（民非）证号
机构设置证号（备案）
核定床位数
入住老人数
自
查
情
况
自查时间
自查方式
参与人数
参与比例
自 查 内 容 1.是否存在虚假广告宣传 是
否
备注
2.是否按照协议提供服务 是
否
备注
3.是否侵害老人合法权益 是
否
备注
4.老人对机构的综合评价 满意
基本满意
不 满 意
5.其他事项
存 在 问 题 1. 2. 3. 4. 5. 自查结论 非常满意
基本满意
不满意
满意率
调查员签名 姓名
职务
姓名
职务
被调查人签名
本机构承诺以上数据资料属实，如有不实，愿承担相关处罚。
负责人签名：
（单位盖章）
年
月
日
— 28 — 南京市江北新区养老机构综合运营补贴核算人员统计表 （所属月份）：
年
月 填报单位（盖章）：
填报时间：
序号 护理类别 姓名 身份证号码 户籍 入院时间 出院时间 房号 家属电话
介助
介护
合计人数：
人，其中介助
人，介护
人。
填表说明 1.另有
人不符合补贴条件，其中未满 60 周岁
人，政府供养
人。
2.本表只填写符合补贴条件的对象；外出者要在备注栏说明事由及时间； 3.新入往老人需有老人能力评估证明。
填表人：
— 29 — 附件 11
南京市养老机构新增床位补贴申请材料目录 （一）普通型床位 1.五年以上房屋租赁或使用合同（自建产权举办的需要提供房产证明）
2.五年不改变房屋使用用途承诺 3.现入住人数（入住老人花名册）
4.南京市新增床位补贴申请表 5.南京市江北新区新增床位补贴申请表 （二）护理型床位 1.五年以上房屋租赁或使用合同（自建产权举办的需要提供房产证明）
2.五年不改变房屋使用用途承诺 3.现入住人数（入住老人花名册）
4.医疗资质和医生资质、护士资质、员工合同 5.医生、护士、护理员花名册 6.南京市新增护理型床位补贴申请表 7.南京市江北新区新增护理型床位补贴申请表
— 30 — 南京市养老机构新增床位补贴申请表 养老机构基本情况
机构名称
法定代表人
机构地址
邮政编码
联系电话
身份证号码
占地面积
使用面积
投资总额
机构负责人
联系电话
区核定床位数
资金来源
电子邮件
营业执照（民非）证号
机构设置证号（备案）
注册资金
入住率
开户银行
银行账号
员
工
概
况 管理人员
持证人数
医技人数
护士人数
护理员数
持证人数
工勤人数
员工总数
申请内容（床位核算）
单人间数
双人间数
三人间数
多人间数
房间总数
床位总数
平均床位建筑面积
产权性质
（新建/租赁）
申报普通型床位数
补贴标准（元/ 张）
申报护理型床位数
补贴标准（元/ 张）
补贴金额
普通型：
大写：
总金额：
大写：
护理型：
大写：
本机构承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿承担相关处罚。
承办人签名：
（单位盖章）
年
月
日
审
核
意
见 街道 审批意见
审核人（签名）：
年
月
日 街道（盖章）：
年
月
日 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日 评估单位（盖章）：
年
月
日 江北新区卫生健康和民政局审批意见
江北新区卫生健康和民政局：（章）
年
月
日
— 31 — 南京市养老机构机构新增床位审核表 填报单位（盖章）：
填报时间：
年
月
日 序号 房间号 房间面积 床位数 （普通型）
床位数 （护理型）
床位平均 使用面积（平米）
备注 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
合计
经实地查看，以上数据真实有效。
江北新区卫生健康和民政局 检查人签名：
年
月
日
— 32 — 南京市养老机构新增床位实地勘察报告 被勘察机构概况 机构名称
机构地址
联 系 人
电
话
勘察项目与数据 项目 地
址 面 积 （平方米）
主要设施 健身一
健身二
娱乐一
娱乐二
阅览一
阅览二
教室一
教室二
康复一
康复二
餐厅一
餐厅二
过道扶手
楼梯扶手
卫生间扶手
坡
道
电
梯
备
注
勘察人意见
江北新区卫生健康和民政局 勘察人签名：
年
月
日
— 33 — 南京市养老机构新增床位第二笔补贴申请表 养老机构基本情况 机构名称
法定代表人
机构地址
邮政编码
电子邮箱
联系电话
开户银行
银行账号
领取第一笔新增床位补贴基本情况 普通型床位数
领取金额
领取时间
护理型床位数
领取金额
领取时间
申请领取第二笔新增床位基本情况 入住老人数
入住老人与总床位的比例
领取第二笔 补贴金额 普通型床位：
大写：
护理型床位：
大写：
总金额：
大写：
街道 审批意见
审核人（签名）：
年
月
日
街道（盖章）：
年
月
日 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日
评估单位（盖章）：
年
月
日 江北新区卫生健康和民政局审批意见
江北新区卫生健康和民政局：（章）
年
月
日
— 34 — 江北新区养老机构新增床位补贴申请表（区级额外补贴）
养老机构基本情况
机构名称
法定代表人
机构地址
邮政编码
联系电话
身份证号码
占地面积
使用面积
投资总额
机构负责人
联系电话
区核定床位数
资金来源
电子邮件
营业执照（民非）证号
机构设置证号（备案）
注册资金
入住率
开户银行
银行账号
员
工
概
况 管理人员
持证人数
医技人数
护士人数
护理员数
持证人数
工勤人数
员工总数
申请内容（床位核算）
单人间数
双人间数
三人间数
多人间数
房间总数
床位总数
平均床位建筑面积
产权性质
（新建/租赁）
申报普通型床位数
补贴标准（元/ 张）
申报护理型床位数
补贴标准（元/ 张）
补贴金额
普通型：
大写：
总金额：
大写：
护理型：
大写：
本机构承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿承担相关处罚。
承办人签名：
（单位盖章）
年
月
日
审
核
意
见 街道 审批意见
审核人（签名）：
年
月
日 街道（盖章）：
年
月
日 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日 评估单位（盖章）：
年
月
日 江北新区卫生健康和民政局审批意见
江北新区卫生健康和民政局：（章）
年
月
日
— 35 — 江北新区养老机构机构新增床位审核表（区级额外补贴）
填报单位（盖章）：
填报时间：
年
月
日 序号 房间号 房间面积 床位数 （普通型）
床位数 （护理型）
床位平均 使用面积（平米）
备注 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
合计
经实地查看，以上数据真实有效。
江北新区卫生健康和民政局 检查人签名：
年
月
日
— 36 — 江北新区养老机构新增床位实地勘察报告（区级额外补贴）
被勘察机构概况 机构名称
机构地址
联 系 人
电
话
勘察项目与数据 项目 地
址 面 积 （平方米）
主要设施 健身一
健身二
娱乐一
娱乐二
阅览一
阅览二
教室一
教室二
康复一
康复二
餐厅一
餐厅二
过道扶手
楼梯扶手
卫生间扶手
坡
道
电
梯
备
注
勘察人意见
江北新区卫生健康和民政局 勘察人签名：
年
月
日
— 37 — 江北新区养老机构新增床位第二笔补贴申请表（区级额外补贴）
养老机构基本情况 机构名称
法定代表人
机构地址
邮政编码
电子邮箱
联系电话
开户银行
银行账号
领取第一笔新增床位补贴基本情况 普通型床位数
领取金额
领取时间
护理型床位数
领取金额
领取时间
申请领取第二笔新增床位基本情况 入住老人数
入住老人与总床位的比例
领取第二笔 补贴金额 普通型床位：
大写：
护理型床位：
大写：
总金额：
大写：
街道 审批意见
审核人（签名）：
年
月
日
街道（盖章）：
年
月
日 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日
评估单位（盖章）：
年
月
日 江北新区卫生健康和民政局审批意见
江北新区卫生健康和民政局：（章）
年
月
日
— 38 — 附件 12
改护理型床位补贴申请材料目录
1.房屋租赁或使用合同（自建产权举办的需要提供房产证明）
2.五年不改变房屋使用用途承诺 3.现入住人数（入住老人花名册）
4.医疗资质和医生资质、护士资质、员工合同 5.医生、护士、护理员花名册 6.南京市养老机构改护理型床位补贴申请表 7.南京市江北新区养老机构改护理型床位补贴申请表
— 39 — 南京市养老机构改护理型床位补贴申请表 填报单位（盖章）：
填报时间：
年
月
日 养老机构基本情况 机构名称
法定代表人
机构地址
邮政编码
联系人
联系电话
开户银行
银行账号
领取新增补贴床位数
领取时间
申请基本情况 申报床位数
补贴标准
补贴金额：
大写：
本机构承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿承担相关处罚。
承办人签名：
（单位盖章）
年
月
日
街道 审批意见
审核人（签名）：
年
月
日
街道（盖章）：
年
月
日 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日
评估单位（盖章）：
年
月
日 江北新区卫生健康和民政局审批意见
江北新区卫生健康和民政局：（章）
年
月
日
— 40 — 南京市养老机构改护理型床位审核表 填报单位（盖章）：
填报时间：
年
月
日 序号 房间号 房间面积 床位数 （普通型）
床位数 （护理型）
床位平均 使用面积（平米）
备注 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
合计
经实地查看，以上数据真实有效。
江北新区卫生健康和民政局检查人签名：
年
月
日
— 41 — 南京市养老机构改护理型床位实地勘察报告 被勘察机构概况 机构名称
机构地址
联系人
联系电话
勘察项目与数据 项目 地
址 面 积 （平方米）
主要设施 健身一
健身二
娱乐一
娱乐二
阅览一
阅览二
教室一
教室二
康复一
康复二
餐厅一
餐厅二
过道扶手
楼梯扶手
卫生间扶手
坡
道
电
梯
备
注
勘察人意见
江北新区卫生健康和民政局勘察人签名：
年
月
日
— 42 — 南京市江北新区养老机构改护理型床位补贴申请表 填报单位（盖章）：
填报时间：
年
月
日 养老机构基本情况 机构名称
法定代表人
机构地址
邮政编码
联系人
联系电话
开户银行
银行账号
领取新增补贴床位数
领取时间
申请基本情况 申报床位数
补贴标准
补贴金额：
大写：
本机构承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿承担相关处罚。
承办人签名：
（单位盖章）
年
月
日
街道 审批意见
审核人（签名）：
年
月
日
街道（盖章）：
年
月
日 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日
评估单位（盖章）：
年
月
日 江北新区卫生健康和民政局审批意见
江北新区卫生健康和民政局：（章）
年
月
日
— 43 — 南京市江北新区养老机构改护理型床位审核表 填报单位（盖章）：
填报时间：
年
月
日 序号 房间号 房间面积 床位数 （普通型）
床位数 （护理型）
床位平均 使用面积（平米）
备注 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
合计
经实地查看，以上数据真实有效。
江北新区卫生健康和民政局检查人签名：
年
月
日
— 44 — 南京市江北新区养老机构改护理型床位实地勘察报告 被勘察机构概况 机构名称
机构地址
联系人
联系电话
勘察项目与数据 项目 地
址 面 积 （平方米）
主要设施 健身一
健身二
娱乐一
娱乐二
阅览一
阅览二
教室一
教室二
康复一
康复二
餐厅一
餐厅二
过道扶手
楼梯扶手
卫生间扶手
坡
道
电
梯
备
注
勘察人意见
江北新区卫生健康和民政局勘察人签名：
年
月
日
— 45 — 附件 13
品牌养老机构补贴申请材料
1.品牌养老机构补贴申请表； 2.房屋产权证明复印件（如是租房同时提供租房合同复印件）； 3.营业执照复印件； 4.法人代表身份证正反面复印件； 5.养老机构备案资料； 6.员工花名册； 7.消防工程验收合格意见证明书复印件； 8.服务运营保障承诺书； 8.以上文件全部盖章后生效。
— 46 — 品牌养老机构补贴申请表 养老机构名称
法定代表人
养老机构地址
邮政编码
联系人
联系电话
营业执照（民非）证号
机构设置证号（备案）
开户银行
银行账号
机构现等级
机构面积
核定床位数
入住老人数
养老机构入住率
公 司 意 见 声明 本公司保证以上及所附材料真实有效，并承诺如有不实或违反有关规定，愿意承担相关法律责任。
负责人签名：
（单位盖章）
年
月
日 审批意见 街道 审批意见
审核人（签名）：
年
月
日
街道（盖章）：
年
月
日 第三方组织 评估意见 审查人（签名）：
年
月
日
评估单位（盖章）：
年
月
日 江北新区卫生健康和民政局审批意见
江北新区卫生健康和民政局：（章）
年
月
日
— 47 — 附件 14 内设医疗机构补贴申请材料 1.内设医疗机构补贴申请表； 2.房屋产权证明复印件； 3.营业执照（民非）复印件； 4.法人代表身份证正反面复印件； 5.医疗资质执业许可证和医保定点资料复印件（如有）； 6.医疗机构从业人员名单 7.医生.护理职业资格证及劳动合同复印件； 8.以上文件全部盖章后生效。
— 48 — 南京市江北新区养老机构设置医疗机构补贴申请表 养老机构基本情况 机构名称
法定代表人
机构地址
联系方式
养老机构营业执照（民非）证号
养老机构设置证号（备案）
开户银行
银行账号
开展养老服务时间
开展医疗服务时间
医疗机构名称
医疗机构执业许可证号
已领取补贴金额 （已领取过养老机构设置医疗机构补贴的填写）
申请基本情况 医疗机构类型
补贴金额：
大写：
本机构承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿承担相关处罚。
承办人签名：
（单位盖章）
年
月
日 街道 审批意见
审核人（签名）：
年
月
日
街道（盖章）：
年
月
日 第三方组织 评估意见 审...
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